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臺中市立啟明學校 109學年度第 1學期
活動報名表
活動日期 109年11月03日(星期二)
學生姓名
出生日期
年 月 日
學校名稱 ______縣/市_______________高中職/國中/小/幼兒園
性 別
□ 男 □ 女
視力狀況
右眼：□全盲
□低視能
左眼：□全盲
□低視能
其他障別
(或特殊狀況說明)
用餐
□葷:_____位
□素:_____位 總計:______位
交通方式
□自行開車前往
□搭乘接駁
1.
豐原火車站出口集合:
□
11/03 日上午 8時15分。
2.
后里火車站出口集合:
□
11/03 日上午 8時30分。
3.
烏日高鐵站 1 樓 6 號出口集合:
□
11/03日上午8時 10分。
------------
□無須接駁
申請往返
交通費
補助
□不申請交通費補助
□申請交通費補助：
人數共_______位
交通方式□台鐵□高鐵
起訖地點：從＿＿＿＿站 至＿＿＿＿＿站
陪同人員
(請註明身
分)
□教師____位 □家長____位
□其他(請說明身分):__________，____位
陪同人員聯絡方式:
姓名:__________ 電話:____________ 手機:_____________